Medische en ethische dilemma’s (deel 2)

Bezuinigen op de gezondheidszorg zet medisch handelen onder druk. Wat betekent dit voor de medische ethiek? En met welke dilemma’s zien artsen zich geconfronteerd?

Misschien is een loterij straks de meest rechtvaardige verdeling van de medische zorg. Een ding is zeker: artsen zullen meer marktgericht moeten gaan werken.

Begin zestiger jaren brak er een periode van bloei, overvloed en voorspoed aan die zijn weerga niet kende. Een ongekende rijkdom diende zich aan. Er waren zekerheden en er was geld. Heel veel geld. Onze burgerlijke moraal veranderde en er ontstond een grote individuele vrijheid.

Er was werk voor iedereen en ons materieel geluk en de individualisering namen toe. De overheidsbemoeienis nam af. Veel bedrijven werden geprivatiseerd. Voor de scheppende mens was de sprong voorwaarts begonnen. Snelheid, verleiding, risico’s, gretigheid en moreel verval hoorden bij de onomkeerbare veranderingen.

Ongeremde groei

Op medisch gebied vonden enorme ontwikkelingen plaats. De eerste harttransplantatie was een feit. Er ontstond meer ruimte waarbinnen artsen konden en mochten handelen. Morele en ethische grenzen werden verlegd. Natuurwetten getart.

Onze kijk op leven en dood, waarin de mens als fundamenteel gelijkwaardig (deontologische ethiek) werd gezien, veranderde drastisch. Ziekte en gebrek – zo werd gesteld – beperkten de mens in zijn genot om aan de samenleving deel te nemen.

De gezondheidszorg probeerde dat genot weer te herstellen. Concreet hield dit in dat iedereen het recht had op een gelijkwaardige behandeling.

Leef tijd

Nederland vergrijsde in snel tempo. We kregen er ‘leef tijd’ bij. De medische wetenschap speelde in op de wens om het leven zo lang mogelijk te rekken en daarmee de dood uit te sluiten.

De macht van de farmaceutische industrie nam toe. Zorg was er voor iedereen ongeacht iemands leefwijze. En ziektekostenverzekeraars deden, ongeacht het behoeftemodel, niet moeilijk. Dat model hield in dat zorg verdeeld moest worden op grond van de vraag naar noodzakelijkheid van de behandeling.

Maar het probleem was dat de geneeskunde behoeften juist creëerde met nieuwe geldverslindende technieken.

Oververhitte samenleving

Vijftig jaar later blijkt de markt van welzijn en geluk aan het afbrokkelen. De vette jaren zijn voorbij. Bezuinigingen worden doorgevoerd en treffen steeds meer mensen. Onze gekoesterde zekerheden staan op de helling. Niets blijkt meer vanzelfsprekend te zijn. Opgebouwde rechten staan ter discussie.

Ons zorgverzekeringsstelsel is onbetaalbaar geworden en dreigt ten onder te gaan. De drempel om van medische zorg gebruik te maken, wordt steeds hoger. Het gevolg is dat steeds minder mensen zich de steeds duurder wordende maximale zorg kunnen veroorloven. Zorg is niet langer een recht, maar dreigt een voorrecht te gaan worden voor de hoogst biedende.

Een lichtpuntje is dat voor de financieel, fysiek en mentaal minst draagkrachtigen, met een al dan niet verminderde draaglast, een minimum aan bestaande zorg gegarandeerd zal blijven. En voor chronisch zieken en hulpbehoevende bejaarden zal de zorg steeds meer worden ontmanteld.

De schade van de grote sprong voorwaarts wordt steeds zichtbaarder: het aantal – met name – jonge dak- en thuislozen is fors toegenomen, terwijl steeds meer jongeren met de psychiatrie in aanraking komen. En één op de drie huwelijken strandt.

Ons afvalputje raakt steeds voller. De gevolgen van onze oververhitte samenleving worden steeds zichtbaarder. De tol die we voor onze risicovolle nieuwsgierigheid en gretigheid betalen is hoog. Te hoog.

Kosten- batenanalyse

Behoeften zullen niet langer een goede maatstaf zijn voor de verdeling van medische zorg. Zij blijken juist een slechte maatstaf te zijn. Het gevolg is dat een kosten- batenanalyse van medische zorg steeds meer aan terrein zal gaan winnen.

Een arts zal zijn afweging maken op basis van een maat waarbij de kosten van de medische behandeling worden afgewogen tegen het aantal te verwachte levensjaren, vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van die levensjaren.

Deze rekenmethodiek is bekend onder de naam Qaly. Eén QALY staat voor één jaar leven in goede gezondheid. Bij een QALY-gewicht van 0,33 is drie jaar leven met een ziekte of aandoening gelijk aan één jaar leven in volledige gezondheid. Anders uitgedrukt: de gezondheid die hoort bij een bepaalde aandoening is 33 procent van de optimale gezondheid (uit: Nationaal Kompas Volksgezondheid).

Het kosten- batenmodel gaat uit van een “consequentalistische benadering”; van oorzaak en gevolg. Dit is een stroming waarbij het ethisch juist handelen gekenmerkt wordt door een goed resultaat van ons handelen. Anders gezegd: de morele aspecten van een behandeling worden beoordeeld op de uitkomsten die de behandeling teweegbrengt. De beslissende factor binnen deze benadering is de grote nadruk op de gevolgen van een handeling.

Tijd voor bezinning

De toenemende schaarste in de zorg is een beschavings- en houdingprobleem dat zich uit in het in stand houden van het absolute gezondheidsverlangen. Een attitudeverandering ten opzichte van onze sterfelijkheid zou de schaarste kunnen overwinnen.

Bij schaarste van de medische zorg zullen mensen eerder kiezen voor een gemiddelde leeftijd waarin men voldoende ontplooiingskansen heeft gehad, en een aanvaardbare dood. Ouderen hebben meer baat bij verlichting van hun lijden dan bij verlenging van hun leven. Extra leef tijd wil nog niet zeggen dat daarmee ook de kwaliteit van die extra leef tijd wordt gegarandeerd. In veel gevallen blijkt juist het tegendeel.

De bezinning op de vraag hoe om te gaan met deze nieuwe ontwikkelingen c.q. werkelijkheid dient zich aan. Niet alleen voor de zorgverzekeraars, maar ook voor een groot deel van de Nederlanders voor wie de kostendrempel te hoog wordt.

Onverantwoord gedrag

Stopt of stagneert de geldstroom, dan veranderen de regels waarbinnen medisch handelen plaatsvindt. Nieuwe regels bepalen een nieuwe orde in het morele (innerlijke houding) en ethisch (recht en onrechtvaardig) denken en handelen. In deze nieuwe benadering gaat men voorbij aan de fundamentele gelijkwaardigheid van mensen.

Binnen nieuw opgestelde kaders zal men nieuwe keuzes moeten gaan maken in behandelingswijzen. Artsen gaan straks een afweging maken op basis van leeftijd/levensvatbaarheid, persoonlijke verantwoordelijkheid, inkomen/vermogen en – wie weet – de verdienste voor de samenleving en de betekenis die een individu voor zijn directe omgeving heeft!

En zal dit alles gaan leiden tot het stellen van eisen aan diegenen die een beroep doen op de medische zorg? En wat te denken van mensen met een verslaving of ander onverantwoord gedrag? Die staan straks achter in de rij!

Geleidelijk aan zullen artsen door de gevolgen van bezuinigingen hun medisch handelen moeten aanpassen. Hun speelruimte wordt kleiner door andere en nieuwe keuzes. Een herziening van de morele en ethische grenzen. De gewenning aan minder zal geleidelijk aan merk- en voelbaar worden. Terug naar “vroeger heeft de toekomst” neemt steeds realistischer vormen aan.

Marktgericht denken

Onze maatschappij heeft zich in de afgelopen decennia op allerlei gebied ontwikkeld. De grote sprong voorwaarts lijkt tot stilstand te zijn gekomen. Doelstellingen worden door geldgebrek geëvalueerd en herzien. Een ander bewustzijn heeft zich aangediend. We krijgen te maken met veranderingen die invloed zullen hebben op ons moreel en (medisch) ethisch besef.

Meer marktgericht denken in termen van vraag en aanbod zal het gevolg zijn; de tijd dat een arts op basis van een kosten- batenanalyse nee zal moeten verkopen aan zijn patiënt komt steeds dichterbij. De vraag naar primaire zorg gericht op onze ‘hier-en-nu-gezondheid’ zal toenemen, terwijl secundaire zorg, gericht op onze toekomst en extra leef tijd, zal afnemen.

Door een reductie van ons arbeidspotentieel zal de economische marktwaarde van jonge mensen toenemen. Terwijl de economische marktwaarde na het 40ste levensjaar zal afnemen.

Geldverslindende onderzoeken, die geen of te weinig resultaat opleveren, gaan verdwijnen. In de primaire en secundaire zorg is geld de voorwaardenscheppende factor voor de instandhouding van relatieve gezondheid en spelen de individuele omstandigheden en iemands economische marktwaarde een belangrijke rol. Gezondheid is immers een individuele verantwoordelijkheid en bepaalt tot op zekere hoogte onze inzetbaarheid en daardoor ook onze economische marktwaarde.

Investeren in gezondheid betekent, dat als we daarvoor de financiële middelen hebben, we dán pas kunnen voldoen aan de markt van vraag en aanbod en onze noodzakelijke marktwaarde veilig kunnen stellen. In dit spanningsveld zal de arts voortdurend afwegingen moeten maken.

Al in 2006 stimuleerde de NIMA vakgroep gezondheidszorg, marktgericht denken. Zorgaanbieders zouden volgens de NIMA meer vraaggericht moeten gaan werken om daarmee de als maar duurder wordende zorg beheersbaar te kunnen maken. Medisch handelen zal meer zwart-wit komen te liggen met moreel en gewetensvol balanceren voor een arts als gevolg. Immers, naast arts is hij 100 procent mens.

Dilemma’s voor artsen

In de traditie van de geneeskunde moet de arts er álles aan doen om een patiënt te helpen. Volgens de Nederlandse artseneed moeten artsen zorgen voor zieken, de gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Met name dat laatste roept in de praktijk veel vragen op. Tot hoever gaat deze verantwoordelijkheid? In de medische ethiek gaat het immers om de vraag tot hoe ver kan en mag de arts in zijn medisch handelen gaan.

Hoeveel geld is er te besteden en wat betekent dit voor mijn handelen? Tegen wie zeg ik ja en tegen wie zeg ik nee? Moeten ouders van kinderen voorrang krijgen bij medische zorg? Of is een loterij de meest rechtvaardige verdeling van de medische zorg? Dit laatste klinkt absurd, maar dit standpunt wordt gedragen door een ethische stroming van radiaal deontologen. Zij stellen dat morele wetten op vele manieren kunnen worden weergegeven: een handeling is moreel als je tegelijkertijd zou willen dat ieder ander op die manier zou handelen.

Kortom, handelingen die betrekking hebben op het standpunt dat er niet onwillekeurig privileges worden toegekend aan jonge gezinnen met kinderen en andere doelgroepen. Waar of niet waar? Toekomst of fictie?

Deel 1 van deze artikelenreeks: Zorg: van fundamenteel recht naar voorrecht