Zorg: van fundamenteel recht naar voorrecht – deel I

De vette jaren zijn voorbij. De markt van welzijn en geluk is op zijn retour. Door beperkte financiële middelen zal er een devaluatie van zorg ontstaan.

Ziek zijn en dood gaan gaat weer bij het leven horen. Geen medisch geknutsel en valse hoop, of onderhandeling over uitstel. Kortom, weten dat het leven eindig is.

De gemiddelde levensverwachting van de Nederlander ligt tussen de 80 en 85 jaar. Tussen 1850 en 2000 is de levensverwachting meer dan verdubbeld. Dankzij de gezondheidszorg leeft de Nederlander nu gemiddeld zes jaar langer.

De zorg kost jaarlijks 60 miljard euro ofwel € 3.500 per Nederlander. De groep 65–plussers groeit gestaag en het aantal geboortes neemt af. Ons arbeidspotentieel slinkt verontrustend en de kosten voor de gezondheidszorg zullen door de vergrijzing schrikbarend stijgen.

Keuzes

Economische belangen en financiële beperkingen leiden ertoe dat wij keuzes moeten maken. Hetzij voor de kwaliteit van leven na de geboorte, hetzij voor de laatste fase van ons leven, hetzij voor beide.

De tijd dat alleen de financieel draagkrachtigen zich gezondheidszorg op niveau kunnen veroorloven, komt steeds dichterbij. Het fundamenteel recht dat iedereen nu heeft op gezondheidszorg komt hiermee onder druk te staan en zal steeds meer een voorrecht gaan worden.

Van God los

Vijftig jaar geleden overleden mensen na een leven van hard werken en weinig ziektedagen. Een leven waarin de kerk de angst voor de dood draaglijker probeerde te maken, men onbespoten voedsel en vette jus at, een hecht en warm sociaal netwerk had en men alleen op zon– en feestdagen een borrel dronk.

De dood kwam niet als een verrassing. Hij hoorde bij het leven, bij oud en ziek zijn. Geen arts die daar moeilijk over deed. Er waren medische beperkingen, geen levensverlengende middelen of dilemma’s om wakker van te liggen. Er werden geen kunstmatige ingrepen toegepast en er was geen hoop op uitstel van de dood.

Hier lag een aanvaardbare grens van een natuurlijk proces. De natuur werd niet getart en uitgedaagd en als het doek viel, was er gepast en begrijpelijk verdriet. De koffers waren gepakt. De lange reis was begonnen. Zo was het en niet anders.

Het eerste rondje om de aarde is inmiddels een feit. De man op de maan was live te volgen. De mogelijkheden en de uitdagingen waren er. In snel tempo werden grenzen verlegd. Er was kennis, geld, er waren uitdagingen, en er was een onbeheersbare drang om het gevecht met onze sterfelijkheid aan te gaan.

De kerkelijke ethiek verloor steeds meer aan macht en invloed. Wij raakten van God los. Hiervoor in de plaats dienden zich nieuwe ‘afgoden’ aan: kleurentelevisie, computer, GSM, internet. Wij waren in staat om het leven te verlengen en onszelf te overtreffen.

Strakke regie van geboorte en dood

Geboorte en dood houden ons al sinds mensenheugenis bezig. Inmiddels worden beide strak geregisseerd. De grens tussen natuurlijk verloop en de beheersbaarheid van menselijk handelen vervaagt. Een eindeloos en onoverzichtelijk gevecht met de natuurwetten is in volle gang. De mogelijkheden lijken onbegrensd te zijn.

Met een overdaad aan kennis en geld is onderzoek mogelijk om medicijnen en technieken te ontwikkelen en hiermee geboorte en dood strakker te regisseren. Ziekte van een ongeboren kind kan – mede uit economische motieven – tijdens de zwangerschap worden behandeld of beheersbaar worden gemaakt. Ongeboren leven kan men beëindigen. Dodelijke ziekten zijn te behandelen met levensrekkende medicijnen en medisch ingrijpen.

Ten dode opgeschreven patiënten worden in leven gehouden omwille van hun organen. Voor je eigen dood kun je zelfs een datum en tijdstip afspreken. Er is dus hoop, maar er ligt ook valse hoop op de loer.

Tegenwoordig zijn geld en mogelijkheden beschikbaar om met onze nieuwsgierigheid te experimenteren. Daardoor is het voor ons mogelijk te zoeken naar levensrekkende geneeswijzen om onze angst voor een eindigend leven te verdringen. Een tijd van eindeloos en obsessief zoeken naar meer en ook beter.

Inmiddels weten wij dat ontdekkingen van vandaag morgen alweer zijn achterhaald. Steeds vaker blijkt dat de natuur ons te slim af is en wij steeds sterkere middelen moeten inzetten om de natuur vóór te blijven. Ingrijpen van de mens doorkruist het natuurlijke proces van leven en dood.

Instandhouding gezondheidszorg

Door het ontbreken van een natuurlijke selectie, is ons leven onevenredig gecompliceerd geworden. Het recht op gezondheidszorg om de kwaliteit van ons leven in stand te houden en zelfs te verbeteren, is verheven tot kunst, met de medicus als kunstenaar in ziekenhuizen die  sterk doen denken aan kostbare gebouwen. Dit om het leven – ongeacht de levensvatbaarheid – tot elke prijs in stand te houden en de laatste fase van ons leven zo veel mogelijk op te rekken.

Het aanbrengen van ethische nuances om grip op medisch handelen nog enigszins te beteugelen, lijkt onvoldoende effect te hebben. Het gevolg is eindeloos medisch handelen.

Bezinning vindt pas plaats als de geldstroom stagneert, ernstig vermindert of wij met ons roekeloos en onvoorspelbaar grensverleggend handelen worden geconfronteerd. Medisch ethische grensconflicten en de medische dilemma’s die hier uit voortkomen, kunnen het gevolg zijn.

Devaluatie zorg

De vette jaren zijn voorbij. De markt van welzijn en geluk is op zijn retour. De overdaad aan zorg neemt af. Door beperkte financiële middelen zal er een devaluatie van zorg ontstaan.

Als gevolg hiervan dient zich een nieuwe medische orde aan. Als Hippocrates wist hoe ver er in deze tijd medisch wordt ingegrepen, dan had hij zich omgedraaid in zijn graf. Zijn eed zal weer zijn oorspronkelijke betekenis krijgen.

Nieuwe regels ontstaan uit financiële beperkingen, zetten medische en ethische grenzen onder druk. Die regels zullen ons met een nieuwe (of eigenlijk al bestaande) realiteit confronteren waarvan wij ons hebben afgekeerd of – nog erger – van zijn vervreemd.

Ziek zijn en dood gaan – of je nu jong of oud bent – zal weer onderdeel van ons bestaan gaan uitmaken. Geen medisch geknutsel en valse hoop. Geen onderhandeling over uitstel. Kortom, weten dat het leven eindig is.

Recht of voorrecht

Tot nu toe heeft iedereen recht op gezondheid en gezondheidszorg, ongeacht leeftijd en leefwijze. Over enkele jaren zal ruim 20 procent van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder zijn.

Een deel van deze 65-plussers heeft een leven achter zich met weinig fysieke en mentale zorgen. Zij leefden – ongeacht hun inkomen – op een verantwoorde wijze qua voeding, beweging, sociale contacten, medische zorg, religieuze opvattingen, financiële (on)afhankelijkheid en werk.

Een ander deel leefde onder zwaardere en minder gunstige leefomstandigheden. Een leefwijze waarin roken, drinken en slechte voedingsgewoonten invloed hebben gehad op de lichamelijke en geestelijke gezondheid.

Wie is verantwoordelijk voor de schade die door deze leefwijze is ontstaan? De overheid, de ziektekostenverzekeraar?

Door de leefwijze en soms ook door de omstandigheden waaronder deze zijn ontstaan, komt het recht om gebruik te maken van ons fundamentele recht op gezondheidszorg flink onder druk te staan. Zo wordt een vanzelfsprekend recht geleidelijk aan een voorrecht.

De mate waarin iemand ‘recht’ heeft op medische zorg, hangt nauw samen met de financiële draagkracht en leefwijze. Overmatig gebruik van vet, roken en alcohol kan een verhoogd risico’s vormen voor de gezondheid. Verzekeringsmaatschappijen houden hier al rekening mee bij het afsluiten van verzekeringen. Premies en de eigen bijdrage kunnen bij risicoverhogend gedrag hoger zijn, met als gevolg dat de drempel om voor zorg in aanmerking te komen steeds hoger komt te liggen.

Langer ‘mogen’ leven

Een overdaad aan gezondheidszorg en – als gevolg daarvan – de vergrijzing, zal tot onafwendbare veranderingen leiden. Zo zullen financieel draagkrachtigen – jong of oud – zich nu en in de nabije toekomst extra medische zorg kunnen veroorloven. Zij zijn er min of meer van verzekerd, dat er voor hen, door hun leefwijze, mogelijkheden zijn om gezonder en langer te ‘mogen’ leven. Langer en gezonder leven wordt dan een voorrecht.

Gezondheidszorg is daarmee niet langer een fundamenteel recht en dus niet langer vanzelfsprekend. Voor de instandhouding van gezondheid komt de regie, mede door financiële draagkracht, steeds meer bij onszelf te liggen.

Maar er ligt ook een commercieel en economisch belang aan ten grondslag. Gezondheid is een individuele verantwoordelijkheid en bepaalt tot op zekere hoogte onze inzetbaarheid en daardoor ook de economische marktwaarde die we hebben. Investeren in gezondheid betekent dat als we daarvoor de financiële middelen hebben, we dan pas kunnen voldoen aan de markt van vraag en aanbod en onze noodzakelijke marktwaarde veilig kunnen stellen.

Dilemma’s versus belangen

Steeds minder mensen zullen de economie draaiende moeten houden. Om dit te realiseren is het belangrijk dat zij gezond zijn, verantwoord leven en dat de gezondheidszorg betaalbaar  blijft voor iedereen.

In feite begint het recht op gezondheid al vóór de geboorte. Aan de hand van DNA-materiaal kunnen we voorspellen wat de gezondheid is van het ongeboren kind. Ouders kunnen kiezen om onvolwaardig en niet levensvatbaar leven te laten verwijderen. Met medicatie kunnen voorspelbare ziektes preventief worden bestreden. De tijd dat we al tijdens de zwangerschap invloed kunnen uitoefenen, komt steeds dichterbij.

Economische en geldbesparende motieven nopen ons er toe het roer volledig om te gooien. Nu al doet de vraag zich voor of een kostbare operatie op tachtigjarige leeftijd nog wel zin heeft. En wordt het grondig verbouwen van het gezicht van een veertigjarige na een ernstig ongeval nog wel betaald?

Exclusief recht

Om de gezondheidszorg nog enigszins op een voor iedereen gewenst niveau te houden, zal de premie die ons straks alleen nog het recht op basiszorg toekent, alsmaar hoger worden. Uitval door ziekte zal voor werknemers en werkgevers een onevenredig zware post gaan worden. Werknemers zullen eerder op hun verantwoordelijkheid om gezond te leven worden gewezen.

Iedereen zal de mogelijkheid krijgen zich extra te laten verzekeren voor extra gezondheidszorg. Deze mogelijkheid biedt iedereen die zich dit financieel kan permitteren, het voorrecht op aanvullende levensreddende en levensverlengende gezondheidszorg. Daarmee ontstaat er een exclusief recht, want niet iedereen kan dit betalen.

Een nieuwe werkelijkheid

Gezondheidszorg – en het in stand houden van gezondheid – zijn voor de komende generatie van wezenlijk belang. Meer geld, onderzoek en preventie zullen nodig zijn om de gezondheidszorg betaalbaar te houden.

De keuzes die wij zullen moeten maken betekenen een verschuiving in onze opvattingen over recht en voorrecht. Over hoop en valse hoop. Niet alleen over de bezinning van leven en dood, maar ook over het recht dat wij ons toe-eigenen het ongeboren leven te manipuleren, onze kennis in te zetten om de dood uit te stellen en niet levensvatbaar leven een kans te geven.

Een constante geldstroom heeft het tot nu toe voor ons mogelijk gemaakt onze lichamelijke en geestelijke gezondheid in stand te houden. Minder geld betekent dat er keuzes gemaakt moeten worden met verstrekkende gevolgen. Geld en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden. Dilemma’s zijn het gevolg. Confrontaties met een nieuwe werkelijkheid zullen zich aandienen.

Deel 2: Medische en ethische dilemma’s